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DOTTOR TENNIS
A CURA DEL DR. MATASSI E DEL FISIOTERAPISTA GIULIO MORVIDONI

La lesione del Legamento Crociato Anteriore


Che cosa è il legamento crociato anteriore?

Il legamento crociato anteriore è un cordone fibroso teso tra il femore e la tibia che decorre all’interno del ginocchio. Insieme al legamento crociato posteriore forma il pivot centrale dell’articolazione. La funzione primaria del legamento crociato anteriore è quella di garantire la stabilità del ginocchio impedendo lo spostamento in avanti della tibia rispetto al femore.

Come avviene la lesione?

La lesione del legamento crociato anteriore è sempre frutto di un importante trauma distorsivo in rotazione forzata della tibia rispetto al femore o in iperestensione del ginocchio.  Si tratta generalmente di una lesione completa che può verificarsi in forma isolata o associata a lesioni dei menischi e/o di altri legamenti dello stesso ginocchio a seconda della direzione e dell’entità del trauma.  

Come si manifesta?

In acuto la rottura di un legamento crociato si presenta con dolore ed impotenza funzionale che variano a seconda del grado di lesione e del coinvolgimento delle strutture associate come i menischi e i legamenti collaterali. Generalmente si assiste alla formazione di un importante versamento articolare di sangue che distende l’articolazione definito emartro. Risolta la sintomatologia acuta in 2-3 settimane, se non vi sono lesioni associate, il paziente recupera buona parte della funzione articolare, ma residua sempre una sensazione di instabilità.

Figura 1
Visione artroscopica del legamento crociato anteriore di cui si visualizza solo il residuo di cicatrice deteso e del tutto insufficiente dal punto di vista funzionale.

Figura 2

Esecuzione del tunnel tibiale con appositi fili metallici e frese.

Come si fa la diagnosi?

La diagnosi è sia clinica che strumentale. Il ginocchio inizialmente appare gonfio e dolente e per questo può essere difficile da esaminare. Si può eseguire una aspirazione del liquido articolare (artrocentesi) per ridurre la tensione e alleviare il dolore ed liquido che si riscontra è generalmente ematico. E’ importante eseguire subito dopo il trauma delle radiografie standard del ginocchio per escludere fratture associate o distacchi osteo-ligamentosi come l’avulsione della spina tibiale su cui si inserisce il legamento crociato anteriore. Dopo alcuni giorni con il miglioramento della sintomatologia e la ripresa del movimento è possibile eseguire alcuni test clinici che evidenziano un incremento della lassità anteriore della tibia rispetto al femore (Lachman, cassetto anteriore e Jerk test). Da non dimenticare l’importanza di un esame completo del ginocchio volto anche alla ricerca di altre lesioni concomitanti come quella dei legamenti collaterali e dei menischi. Il sospetto clinico va confermato mediante una risonanza magnetica che permette di evidenziare la lesione.

Come si tratta?

Subito dopo il trauma è consigliabile immobilizzare il ginocchio per ridurre il dolore, tenerlo in scarico deambulando con due stampelle e mantenere del ghiaccio per periodi di tempo ripetuti. Tuttavia l’immobilizzazione del ginocchio deve essere mantenuta il meno possibile stimolando il paziente a recuperare quanto prima tutto il movimento del ginocchio e iniziare un immediato trattamento fisioterapico per la ripresa funzionale.

Fisioterapia pre-operatoria.

In questi traumi c’è un notevole stravaso ematico, che causa dolore ed impotenza funzionale. La prima meta del fisioterapista è quella di liberarsi di questo “impiccio” drenando il tutto con Tecar terapia, efficacissima nello stimolare la circolazione sanguigna e linfatica. E’ importante raggiungere un completo recupero dell’arco di movimento e del tono muscolare,  prima di sottoporsi ad un intervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore. Appena è possibile, si sottopone il paziente ad esercizi isometrici, mobilizzazioni passive e poi attive.

Trattamento chirurgico.

Il trattamento chirurgico, un tempo riservato ai soli pazienti giovani e sportivi, oggi con il miglioramento delle tecniche chirurgiche ha delle indicazioni più ampie. Occorre considerare che ogni minimo cedimento articolare che può insorgere anche per attività banali come salire e scendere le scale è da considerarsi una piccola distorsione del ginocchio che può creare un danno alle strutture articolari ancora sane (menischi, cartilagine), provocando una precoce insorgenza dei fenomeni degenerativi con l’anticipazione dell’artrosi. L’intervento viene eseguito in artroscopia mediante due piccole incisioni e con l’ausilio di una telecamera. Con appositi strumenti dedicati si procede alla realizzazione di due tunnel ossei, uno tibiale e uno femorale su cui viene poi posizionato il neo legamento e fissato in modo stabile. Il trapianto più frequentemente impiegato per ricostruire il legamento crociato anteriore è costituito dai tendini dei muscoli  semitendinoso e gracile o in alternativa dal tendine rotuleo. Si possono anche impiegare tendini da cadavere o sintetici ma non da preferire come prima scelta. La degenza media per questo tipo di intervento è di un giorno data la mini  invasività con cui viene eseguita con le moderne tecniche.

Figura 3
Esecuzione del tunnel femorale con apposite frese.

Figura 4
Trapianto ben teso e ben posizionato alla fine dell’intervento.

Fisioterapia post-operatoria.

Una volta effettuato l’intervento, il paziente viene gestito sia dall’ortopedico per controlli periodici, che dal fisioterapista per la rieducazione. Il lavoro di equipe è alla base del recupero ottimale del soggetto. Già dal 2° giorno il paziente deve iniziare esercizi isometrici e di mobilizzazione passiva. Potrà camminare con stampelle sfiorando il piede a terra appena possibile. Come per il pre-operatorio si gestisce gonfiore e dolore con terapia fisica e ghiaccio. Intorno al 30° giorno si lasciano le stampelle e si iniziano esercizi in carico a Catena Cinetica  Chiusa(CCC). L’attività lavorativa è ripresa al 2° mese continuando il protocollo riabilitativo, mentre l’attività sportiva non prima del 6°.

Fisioterapista Giulio Morvidoni, laureato presso l'Università di Siena, specializzato in Terapia Manuale e Manipolazione Fasciale, Taping Neuromuscolare e riabilitazione post chirurgica.
Dott.ssa Michela Lorenzini, Fisiatra e Medico Sportivo presso l'Asl di Perugia
Dott. Fabrizio Matassi, Chirurgo Ortopedico Centro Traumatologico Ortopedico di Firenze
Dott.ssa Sara Algeri, Medico Chirurgo Ecografista dell'apparato Muscolo-Scheletrico

Il prossimo argomento : le lesioni del menisco